Центр импульсно-волновой терапии в кардиологии

Статьи

Ударно-волновая терапия при ишемической болезни сердца

Как известно, за последние 20 лет достигнут значимый прогресс в лечении ишемической болезни сердца как в нашей стране, так и за рубежом, что связано, в первую очередь, с бурным развитием интервенционных и хирургических методов лечения ИБС. Хорошо известна потребность населения в этих вмешательствах в европейских странах — на один миллион населения в год необходимо выполнять до 5000 коронарографий, около 1500–2000 эндоваскулярных коронарных интервенций, 800–1000 операций АКШ.

К сожалению, все современные возможности хирургического лечения ИБС являются симптоматическими, не влияющие на патогенез развития заболевания. Для достижения максимально длительного эффекта пациенты должны пожизненно принимать целый ряд препаратов, улучшающих обмен липидов и снижающих риск тромбообразования. Тем не менее, несмотря на успешно выполненную операцию и грамотную консервативную терапию, возврат стенокардии в течении первого года после вмешательства составляет, по данным разных авторов, от 10 до 30%. Таким пациентам показано повторное вмешательство на коронарных артериях, а иногда их комбинация, так называемая гибридная операция.

В последнее десятилетие одним из наиболее перспективных, динамично развивающихся методов консервативного (неинвазивного) лечения осложненных форм ишемической болезни сердца является кардиологическая ударно-волновая терапия (КУВТ). Об этом методе и идет рассказ в данной статье.

Современные подходы к лечению ИБС

По данным литературы, в ведущих центрах мира доля повторных операций по поводу ИБС приближается к 30–50% и в ближайшее время их частота будет только расти. Уже никого не удивляет пациент, перенесший более 10 эндоваскулярных вмешательств и 2–3 операции АКШ в течение 10–15 лет.

В Российской Федерации 75% всех пациентов ИБС составляют больные с осложненными формами заболевания, перенесшие инфаркт миокарда, имеющие распространенный кардиосклероз, сниженную сократительную функцию миокарда, постинфарктную аневризму левого желудочка, различные формы нарушений ритма и проводимости. Многие пациенты имеют диффузный характер поражения, выражен-ный атеросклероз дистальных отделов коронарных артерий. Все это иногда не позволяет надеяться на благоприятный ближайший и отдаленный прогноз операций прямой реваскуляризации миокарда. В то же время возможности медикаментозной терапии также ограничены. До недавнего времени эти люди были обречены на тяжелую, мучительную жизнь, ограниченную, как правило, пространством их дома или больничной палаты.

В последнее десятилетие одним из наиболее перспективных, динамично развивающихся методов консервативного (неинвазивного) лечения осложненных форм ишемической болезни сердца является кардиологическая ударно-волновая терапия (КУВТ).

Ударные волны в медицине успешно используются на протяжении многих лет (рис.1). С 80-х годов прошлого века они широко применяются в урологии для литотрипсии при мочекаменной болезни, с 90-х годов в ортопедии и травматологии для консервативного удаления остеофитов, например, при таком распространенном заболевании как пяточная шпора.

Ударные волны в медицине

Рис.1 Ударные волны в медицине

Ударные волны, используемые в медицине, являются акустическими волновыми импульсами, похожими на ультразвук, но их характеризует очень высокое давление (до 100 МПа), малое время роста и низкие растягивающие волновые компоненты.

Ударные волны генерируют кратковременные силовые воздействия в акустических интерфейсах и могут вызывать кавитацию, которая создает сильные импульсные воздействия вследствие ассиметричного коллапса кавитационных пузырьков. Высокоэнергетические ударные волны передают энергию, фрагментирующую почечные камни (экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия), в то время как мягкие ткани обычно преодолеваются без какого-либо воздействия на них.

Эти особенности характеризуют ударные волны, как идеальный инструмент для неинвазивного воздействия на выбранные участки тканей.

Экспериментальные работы

В кардиологической практике ударные волны стали применяться в начале 21 века. Толчком к развитию этого направления послужили сенсационные исследования на животных. В работах Nishida был обобщены данные, полученные в экспериментах на свиньях. После клипеирования на огибающей артерии сердца свиньи с помощью специального констриктора моделировался ИМ. Через четыре недели проводилась коронарография. Далее животные разделялись на 2 группы — контрольную, без воздействия ударных волн, и экспериментальную, которым выполнялось ежедневное воздействие ударными волнами на миокард в бассейне огибающей артерии.

Еще через четыре недели делалась контрольная коронарография.

Как известно, в ответ на прекращение кровотока по артерии открываются и начинают формироваться новые коллатерали. Тем самым происходит частичное восстановление кровотока в зоне ишемии. В сердце эти процессы протекают не так эффективно, как в других органах, тем не менее, формирование коллатерального кровотока является единственной надеждой на частичное сохранение функции ткани. Как показал анализ результатов наблюдения у свиней, подвергшихся воздействию ударных волн, у них, в отличие от контроля, значимо увеличивалось количество новых капилляров в зоне ишемии, улучшалось регионарное коронарное кровообращение, возрастала сократительная функция миокарда (рис.2).

Результаты коронарографии до и после воздействия ударных волн. SW — экспериментальная группа

Рис.2 Результаты коронарографии до и после воздействия ударных волн. SW — экспериментальная группа.

Клиническое применение

Через несколько лет после публикации этих и других экспериментальных данных в клинике появились первые установки для КУВТ. Принцип действия прибора виден на рис.3. Ударные волны генерируются в заполненной водой терапевтической головке и подводятся к по-верхности тела пациента через гибкую мембрану.

Рис.3

Точная фокусировка и сканирование заранее определенных целевых зон выполняется под контролем ультразвука. Ударные волны испускаются в режиме ЭКГ-синхронизации только во время рефракторной фазы сердечного цикла. Ударная акустическая волна стимулирует выработку ангиогенных факторов, таких как IL–8, bFGF и VEGF, что вызывает заживление тканей и т.н. «терапевтический ангиогенез», который представляет собой контролируемую индукцию или стимуляцию образования новых кровеносных сосудов. Исследования влияния ударных волн на эндотелиальную синтазу окиси азота в эпителиальных клетках вен показали, что клинически наблюдаемый положительный эффект ударно-волновой терапии может быть приписан способности ударных волн поддержания нужных количеств окиси азота (NO).

Общая схема проведения сеанса КУВТ

Рис.4 Общая схема проведения сеанса КУВТ

В литературе описано достаточно много клинических случаев, когда лечение данным методом привело к полному восстановлению выброса левого желудочка и регионального кровотока миокарда ишемизированного участка в среднем за 21 день. Это ведет к снижению тяжести стенокардии и улучшению сердечной функции и метаболизма миокарда.

Лечение проводится без анестезии. Повторные сеансы улучшают общую эффективность лечения, которая не ограничивается кратковременными результатами (Рис.4).

Одной из ведущих клиник Европы, занимающихся КУВТ является кардиохирургическая клиника в городе Эссен (ФРГ) под руководством известного кардиохирурга, профессора Р. Эрбеля. В 2006 году были подведены промежуточные итоги применения данной методики. Определены критерии отбора пациентов для проведения курса КУВТ:

Новые технологии

Критериями исключения для проведения КУВТ являются:

Данные ОФЭКТ до и после КУВТ (Erbel et al. 1999–2006)

Рис.5 Данные ОФЭКТ до и после КУВТ (Erbel et al. 1999–2006)

Курс КУВТ проходит в течении 12 недель на фоне продолжающейся стандартной терапии ИБС. Три раза в неделю на протяжении первой, пятой и девятой недели проводятся сеансы по 100 ударов на 2–3 зоны миокарда с последующим трехнедельным перерывом.

При каждом сеансе лечения ударные волны должны быть направлены на границу зоны ишемии, стимулируя ангиогенез в жизнеспособных тканях. После 12 недели оценивается эффект терапии (рис.5)

Метод является безболезненным, отсутствуют кровоизлияния, не происходят изменения жизненно важных параметров организма, не меняются сердечные ферменты, не отмечаются изменения сегмента ST на ЭКГ, отсутствуют аритмии, не происходит изменений локальной сократимости миокарда. Таким образом, можно заключить, что КУВТ является безопасным методом лечения ИБС.

По данным Caspari G.H. в течение 6 месяцев после курса КУВТ происходят следующие изменения в функциональном статусе пациентов:

Накопленный опыт и оптимизация применения

КУВТ позволили авторам добиться следующих отдаленных результатов:

Лечение осложненных форм ИБС является чрезвычайно актуальной проблемой современной кардиологии. Количество пациентов с повторными интервенционными вмешательствами и АКШ с каждым годом возрастает. С этих позиций стратегия повторной реваскуляризации, комбинация методов хирургического и медикаментозного лечения будут определять результаты лечения и качество жизни таких пациентов.

Тем не менее, значимую долю больных составляют пациенты, у которых невозможно выполнить операцию или ее эффективность представляется сомнительной. Консервативная терапия также не позволяет надеяться на регресс заболевания. В таких случаях методики непрямой реваскуляризации миокарда могут стать столь необходимой альтернативой. Из нехирургических, консервативных методов, можно выделить два основных: наружная контрпульсация (НКП) и КУВТ.

Метод НКП широко применяется в различных клинических ситуациях, в том числе у больных с острыми формами ИБС. Его эффективность дока-зана в различных многоцентровых исследованиях. С другой стороны, использование НКП имеет целый ряд противопоказаний: атеросклероз сосудов ниж- них конечностей, варикозная болезнь вен нижних конечностей, недостаточность аортального клапана, дерматологические заболевания, некоторые гематологические заболевания, что значимо ограничивает круг пациентов, нуждающихся в этом методе терапии.

В отличие от НКП, КУВТ имеет гораздо меньше противопоказаний. Ударные воны воздействуют непосредственно на зону ишемии, стимулируя местные факторы ангиогенеза, что в свою очередь улучшает регионарное коронарное кровообращения за счет образования новых коллатералей. Данные литературы свидетельствуют как о выраженных положительных непосредственных результатах, так и о более чем оптимистических отдаленных результатах. К сожалению, данная методика еще не получила широкого распространения.

На сегодня мировой опыт лечения пациентов с осложненными формами ИБС методом КУВТ составляет менее тысячи человек. Согласно современным принципам доказательной медицины, эффективность любого нового метода лечения может быть определена только в ходе многоцентровых рандомизированных исследований. Такие необходимые работы по сравнению данного метода с консервативными и хирургическими вариантами лечения осложненных форм ИБС еще не проведены. Это несколько ограничивает распространение КУВТ в мире. Постоянно совершенствуется оборудование для КУВТ с целью более точного и быстрого позиционирования и воздействия на нужную зону миокарда. Предприни маются попытки использования ударных волн при острых формах ИБС.

Таким образом, КУВТ является новым, высокотехнологичным, перспективным направлением консервативного (неинвазивного) лечения осложненных форм ИБС. Значение этого метода в современной кардиологии еще предстоит определить.