Центр імпульсно-хвильової терапії у кардіології

Статті

Ударно-хвильова терапія при ішемічній хворобі серця

Як відомо, за останні 20 років досягнуто значного прогресу в лікуванні ішемічної хвороби серця як у нашій країні, так і за кордоном, що пов'язано, в першу чергу, з бурхливим розвитком інтервенційних та хірургічних методів лікування ІХС. Добре відома потреба населення цих втручань у європейських країнах — на один мільйон населення на рік необхідно виконувати до 5000 коронарографій, близько 1500–2000 ендоваскулярних коронарних інтервенцій, 800–1000 операцій АКШ.

На жаль, усі сучасні можливості хірургічного лікування ІХС є симптоматичними, що не впливають на патогенез розвитку захворювання. Для досягнення максимально тривалого ефекту пацієнти повинні довічно приймати цілу низку препаратів, що покращують обмін ліпідів та знижують ризик тромбоутворення. Проте, незважаючи на успішно виконану операцію та грамотну консервативну терапію, повернення стенокардії протягом першого року після втручання становить, за даними різних авторів, від 10 до 30%. Таким пацієнтам показано повторне втручання на коронарних артеріях, інколи ж їх комбінація, так звана гібридна операція.

В останнє десятиліття одним з найбільш перспективних методів консервативного (неінвазивного) лікування ускладнених форм ішемічної хвороби серця, що динамічно розвиваються, є кардіологічна ударно-хвильова терапія (КУХТ). Про цей спосіб і йдеться у цій статті.

Сучасні підходи до лікування ІХС

За даними літератури, у провідних центрах світу частка повторних операцій із приводу ІХС наближається до 30–50% і найближчим часом їхня частота лише зростатиме. Вже нікого не дивує пацієнт, який переніс понад 10 ендоваскулярних втручань та 2–3 операції АКШ протягом 10–15 років.

У Україні 75% всіх пацієнтів ІХС складають хворі з ускладненими формами захворювання, що перенесли інфаркт міокарда, мають поширений кардіосклероз, знижену скорочувальну функцію міокарда, постінфарктну аневризму лівого шлуночка, різні форми порушень ритму та провідності. Багато пацієнтів мають дифузний характер ураження, виражений атеросклероз дистальних відділів коронарних артерій. Все це іноді не дозволяє сподіватися на сприятливий найближчий та віддалений прогноз операцій прямої реваскуляризації міокарда. У той же час, можливості медикаментозної терапії також обмежені. Донедавна ці люди були приречені на важке, болісне життя, обмежене, як правило, простором їхнього будинку чи лікарняної палати.

В останнє десятиліття одним з найбільш перспективних методів консервативного (неінвазивного) лікування ускладнених форм ішемічної хвороби серця, що динамічно розвиваються, є кардіологічна ударно-хвильова терапія (КУВТ).

Ударні хвилі у медицині успішно використовуються протягом багатьох років (рис.1). З 80-х років минулого століття вони широко застосовуються в урології для літотрипсії при сечокам'яній хворобі, з 90-х років в ортопедії та травматології для консервативного видалення остеофітів, наприклад, при такому поширеному захворюванні як шпора п'яти.

Ударні хвилі в медицині

Мал.1 Ударні хвилі в медицині

Ударні хвилі, що використовуються в медицині, є акустичними хвильовими імпульсами, схожими на ультразвук, але їх характеризує дуже високий тиск (до 100 МПа), малий час росту і низькі хвильові компоненти, що розтягують.

Ударні хвилі генерують короткочасні силові дії в акустичних інтерфейсах і можуть викликати кавітацію, яка створює сильні імпульсні дії внаслідок ассиметричного колапсу кавітаційних бульбашок. Високоенергетичні ударні хвилі передають енергію, що фрагментує ниркові камені (екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія), тоді як м'які тканини зазвичай долаються без будь-якого впливу на них.

Ці особливості характеризують ударні хвилі як ідеальний інструмент для неінвазивного впливу на вибрані ділянки тканин.

Експериментальні роботи

У кардіологічній практиці ударні хвилі почали застосовувати на початку 21 століття. Поштовхом до розвитку цього напряму послужили сенсаційні дослідження тварин. У роботах Nishida було узагальнено дані, отримані в експериментах на свинях. Після кліпеювання на артерії серця свині за допомогою спеціального констриктора моделювався ІМ. Через чотири тижні проводилася коронарографія. Далі тварини поділялися на 2 групи - контрольну, без впливу ударних хвиль, та експериментальну, яким виконувався щоденний вплив ударними хвилями на міокард у басейні артерії, що обгинає.

Ще за чотири тижні робилася контрольна коронарографія.

Як відомо, у відповідь на припинення кровотоку артерією відкриваються і починають формуватися нові колатералі. Тим самим відбувається часткове відновлення кровотоку у зоні ішемії. У серці ці процеси протікають негаразд ефективно, як і інших органах, тим щонайменше, формування колатерального кровотоку є єдиною надією на часткове збереження функції тканини. Як показав аналіз результатів спостереження у свиней, які зазнали впливу ударних хвиль, вони, на відміну контролю, значно збільшувалася кількість нових капілярів у зоні ішемії, поліпшувалося регіонарний коронарний кровообіг, зростала скорочувальна функція міокарда (мал.2).

Результати коронарографії до та після дії ударних хвиль. SW - експериментальна група

Мал.2 Результати коронарографії до та після дії ударних хвиль. SW - експериментальна група

Клінічне застосування

Через кілька років після публікації цих та інших експериментальних даних у клініці з'явилися перші установки для КУХТ. Принцип дії пристрою видно на мал.3. Ударні хвилі генеруються в заповненій водою терапевтичної головки і підводяться до поверхні тіла пацієнта через гнучку мембрану.

Мал.3

Точне фокусування та сканування заздалегідь визначених цільових зон виконується під контролем ультразвуку. Ударні хвилі випромінюються як ЕКГ-синхронизации лише під час рефракторной фази серцевого циклу. Ударна акустична хвиля стимулює вироблення ангіогенних факторів, таких як IL-8, bFGF і VEGF, що викликає загоєння тканин і т.зв. «терапевтичний ангіогенез», який є контрольованою індукцією або стимуляцією утворення нових кровоносних судин. Дослідження впливу ударних хвиль на ендотеліальну синтазу окису азоту в епітеліальних клітинах вен показали, що клінічно спостерігається позитивний ефект ударно-хвильової терапії може бути приписаний можливості ударних хвиль підтримки необхідних кількостей окису азоту (NO).

Загальна схема проведення сеансу КУХТ

Рис.4 Загальна схема проведення сеансу КУХТ

У літературі описано досить багато клінічних випадків, коли лікування даним методом призвело до повного відновлення викиду лівого шлуночка та регіонального кровотоку міокарда ішемізованої ділянки в середньому за 21 день. Це веде до зниження тяжкості стенокардії та поліпшення серцевої функції та метаболізму міокарда.

Лікування проводиться без анестезії. Повторні сеанси покращують загальну ефективність лікування, яка обмежується короткочасними результатами (Мал.4).

Однією з провідних клінік Європи, що займаються КУХТ, є кардіохірургічна клініка в місті Ессен (ФРН) під керівництвом відомого кардіохірурга, професора Р. Ербеля. У 2006 році було підбито проміжні підсумки застосування даної методики. Визначено критерії відбору пацієнтів для проведення курсу КУХТ:

Нові технології

Критеріями виключення щодо КУХТ є:

Дані ОФЕКТ до та після КУХТ (Erbel et al. 1999–2006)

Рис.5 Дані ОФЕКТ до та після КУВТ (Erbel et al. 1999–2006)

Курс КУХТ проходить протягом 12 тижнів на тлі стандартної терапії ІХС, що триває. Три рази на тиждень протягом першого, п'ятого та дев'ятого тижні проводяться сеанси по 100 ударів на 2–3 зони міокарда з наступною тритижневою перервою.

При кожному сеансі лікування ударні хвилі мають бути спрямовані на межу зони ішемії, стимулюючи ангіогенез у життєздатних тканинах. Після 12 тижнів оцінюється ефект терапії (мал.5)

Метод є безболісним, відсутні крововиливи, не відбуваються зміни життєво важливих параметрів організму, не змінюються серцеві ферменти, не відзначаються зміни сегмента ST на ЕКГ, відсутні аритмії, не відбувається змін локальної скоротливості міокарда. Таким чином, можна зробити висновок, що КУХТ є безпечним методом лікування ІХС.

За даними Caspari G.H. протягом 6 місяців після курсу КУХТ відбуваються такі зміни у функціональному статусі пацієнтів:

Накопичений досвід та оптимізація застосування

КУХТ дозволили авторам досягти наступних віддалених результатів:

Лікування ускладнених форм ІХС є надзвичайно актуальною проблемою сучасної кардіології. Кількість пацієнтів із повторними інтервенційними втручаннями та АКШ з кожним роком зростає. З цих позицій стратегія повторної реваскуляризації, комбінація методів хірургічного та медикаментозного лікування визначатиме результати лікування та якість життя таких пацієнтів.

Тим не менш, значну частку хворих складають пацієнти, у яких неможливо виконати операцію або її ефективність є сумнівною. Консервативна терапія також дозволяє сподіватися на регрес захворювання. У таких випадках методики непрямої реваскуляризації міокарда можуть стати необхідною альтернативою. З нехірургічних, консервативних методів можна виділити два основних: зовнішня контрпульсація (НКП) та КУХТ.

Метод НКП широко застосовується у різних клінічних ситуаціях, у тому числі у хворих з гострими формами ІХС. Його ефективність доведена в різних багатоцентрових дослідженнях. З іншого боку, використання НКП має цілу низку протипоказань: атеросклероз судин нижніх кінцівок, варикозна хвороба вен нижніх кінцівок, недостатність аортального клапана, дерматологічні захворювання, деякі гематологічні захворювання, що значно обмежує коло пацієнтів, які потребують цього методу терапії.

На відміну від НКП, КУХТ має набагато менше протипоказань. Ударні вони впливають безпосередньо на зону ішемії, стимулюючи місцеві фактори ангіогенезу, що у свою чергу покращує регіонарний коронарний кровообіг за рахунок утворення нових колатералей. Дані літератури свідчать як про виражені позитивні безпосередні результати, так і про більш ніж оптимістичні віддалені результати. На жаль, дана методика ще не набула широкого поширення.

На сьогодні світовий досвід лікування пацієнтів із ускладненими формами ІХС методом КУХТ становить менше тисячі осіб. Відповідно до сучасних принципів доказової медицини, ефективність будь-якого нового методу лікування може бути визначена лише під час багатоцентрових рандомізованих досліджень. Такі необхідні роботи порівняно даного методу з консервативними та хірургічними варіантами лікування ускладнених форм ІХС ще не проведено. Це дещо обмежує поширення КУХТ у світі. Постійно вдосконалюється обладнання для КУХТ з метою більш точного та швидкого позиціонування та впливу на потрібну зону міокарда. Робляться спроби використання ударних хвиль при гострих формах ІХС.

Таким чином, КУХТ є новим, високотехнологічним, перспективним напрямом консервативного (неінвазивного) лікування ускладнених форм ІХС. Значення цього в сучасної кардіології ще належить визначити.