Центр импульсно-волновой терапии в кардиологии

Статьи

Место ударно-волновой терапии в лечении рефрактерной стенокардии

А.Б. ХАДЗЕГОВА,
доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической функциональной диагностики МГМСУ

Ю.А. ВАСЮК, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,
профессор, зав. кафедрой клинической функциональной диагностики МГМСУ

Е.Л. ШКОЛЬНИК,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической функциональной диагностики МГМСУ

В России в настоящее время летальность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет более 50% от общей смерт­ности. Лечение больных стабильной стено­кардией, прежде всего, направлено на улучшение прогноза и качества жизни (КЖ) за счет уменьшения частоты и интенсивности ангинозных приступов, а также потребности в приеме нитратов. Однако даже хирургическое лечение ишемической болезни сердца (ИБС), являющееся методом выбора, не в состоянии полностью решить проблему рецидива болезни вследствие рестеноза, который после чрескожных коронарных вмешательств (4KB) возникает у 32—40% больных в течение 6 месяцев, а после коронарного шунтирования — у 20—25% больных в течение 8—10 лет.
В последние годы в кардиологии появилось новое направление в лечении ИБС — терапевтический ангиогенез. К новым технологиям, позволяющим неинвазивно воздействовать на ангиогенез в зоне ишемии, относится и ударно-волновая терапия (УВТ) сердца. На сегодняшний день УВТ в основном рекомендуется при наличии возвратной стенокардии после реваскуляризации миокарда или при наличии гибернирующего миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом, когда хирургическое вмешательство отсрочено или невозможно.

Принцип УВТ основан на механическом воздействии в фокусной зоне посредством передачи энергии акустической волны. При этом используется энергия акустической волны в десять раз меньше, чем в урологической практике, что обеспечивает безопасность метода. Механическое воздействие на клетки эндоте­лия акустической волной вызывает «эффект сдвига», играющего важную роль в патогенезе атеросклероза. Сила сдвига характеризуется направлением, параллельным току жидкости в сосуде, при этом величина силы сдвига прямо пропорциональна скорости и обратно пропор­циональна кубу радиуса сосуда. Таким образом, даже незначительные изменения диаметра сосу­да значительно влияют на силу сдвига. В условиях действия постоянной силы сдвига увеличивается количество матричной рибонуклеиновой кислоты (мРНК), кодирующей NO-синтетазу. Обнаружено, что улучшение кровотока в капил­лярах, ведущее к увеличению силы сдвига, вле­чет за собой выброс эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF). В эксперименте выброс VEGF приводил к достоверному увеличению числа новых капилляров. В серии исследований показан не только выброс биологически активных веществ под влиянием эффекта сдвига, но и доказана возможность неоангиогенеза с последующим улучшением кровоснабжения — как результат УВТ. При этом рост новых сосудов был отмечен уже через 4 недели терапии и сохранялся в течение 12 недель.

В 1999 г. в журнале Circulation были опубликованы первые результаты применения УВТ в лечении рефрактерной стенокардии. У 9 пациентов через 6 месяцев после УВТ отмечено достоверное снижение среднего функционального класса (ФК) стенокардии (с 3,3+0,5 до 1,9+0,8, р<0,01) с практически двукратным ростом физической работоспособности по результатам нагрузочного теста (с 58+18 Вт до 111+18 Вт, р<0,01) и улучше­нием КЖ, по данным Сиэтлского опросника. Улучшение клинических и функциональных показателей объяснялось достоверным улуч­шением перфузии миокарда и уменьшением количества ишемизированных сегментов (с 6,3+0,4 до 3,9+0,1, р<0,05). Этой же группой авторов отмечено стойкое уменьшение среднего ФК стенокардии, сохранявшееся в течение 5 лет после проведения УВТ.

Особенно показательно снижение количества принимаемых таблеток нитроглицерина с 13,5 до 2,7 в неделю (р<0,001). Улучшение клинического состояния больных также сопровождалось достоверным улучшением сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ) как в покое, так и на высоте фармакологиче­ской нагрузки при стресс-эхокардиографии (ЭхоКГ).
При учете данных однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) улучшение перфузии миокарда отмечено у 60% пациентов. При этом значимое улучшение перфузии отмечено в 38% сегментов, которые подверглись воздействию ударной волны. 5-летняя смертность составила 8,6% (2 случая). Один пациент умер во время повторного аор-токоронарного шунтирования, второй — через 10 месяцев после окончания УВТ вследствие тромбоэмболии легочной артерии.
В 2006 г. на Всемирном конгрессе по кардиологии группой швейцарских ученых были опубликованы предварительные результаты первого плацебоконтролируемого исследования УВТ у больных стабильной стенокардией. В исследование включались пациенты с признаками обратимой ишемии по данным ОФЭКТ. 8 пациентам в течение 3-х месяцев было прове­дено 9 сеансов УВТ. Группу плацебо составили 7 пациентов. На фоне клинического улучшения повышение толерантности к физической нагрузке было более значимо в группе активной терапии (с 98±27 Вт до 115+15 Вт, р=0,068), чем плацебо (с 88+21 Вт до 92+30 Вт, р=0,893).

В 2006 г. также опубликованы результаты пилотного исследования УВТ в Японии. После окончания УВТ в течение последующих 12 месяцев у больных отмечалось снижение ФК стенокардии (с 2,7+0,2 до 1,8+0,2, р<0,01) и количества принимаемых в неделю таблеток нитроглицерина (с 5,4+2,5 до 0,3+0,3, р<0,05). Положительная динамика клинического течения заболевания по данным нагрузочной ОФЭКТ с таллием была связана с улучшением регионарного кровотока. При этом улучшение перфузии происходило только в зонах, где проводилось воздействие ударной волной.

В настоящее время этими же исследователями проводится более крупное плацебоконтроли-руемое исследование, результаты которого, несомненно, представляют большой интерес.

Опубликованы результаты использования УВТ в клинической практике университета г.Любек (Германия). У10 пациентов со стенокардией напряжения III—IV ФК и признаками обратимой ишемии миокарда было проведено 9 сеансов УВТ в течение трех месяцев. На фоне лечения наблюдалось существенное уменьшение среднего ФК стенокардии (с 3,3±0,5 до 1,0+1,3, р<0,01), а также индекса глубины нарушений перфузии на нагрузке (с 8,3+2,2 до 3,0+3,1, р=0,02). Аналогичные результаты были представлены в июле 2007 г. в г. Ванкувере (Канада) на Всемирном конгрессе по сердечно­сосудистым заболеваниям. В данном исследова­нии УВТ проводилась 25 пациентам с рефрак­терной стабильной стенокардией и признаками обратимой ишемии по данным ОФЭКТ.

В связи с новизной методики представляется целесообразным клинический разбор довольно характерного случая из нашей практики.

Больная X., 59 лет, поступила в ГКБ №33 им. профессора А.А. Остроумова с жалобами на боли за грудиной давящего, сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, под левую лопатку, возникающие при обычной ходьбе, а также в ночное время длительностью до 5—7 минут. Боли купируются после приема 1 таблетки нитроглицерина в течение 1—2 мин.
В 2001 г. больная впервые стала отмечать тяжесть в области сердца, возникающую при быстрой ходьбе, и повышение цифр АД до 180/110 мм рт. ст. Эпизодически принимала гипотензивные препараты. В 2004 и 2006гг. перенесла острый Q-необразующий ИМ. В 2007 — несколько госпитализаций по поводу неста­бильной стенокардии.

Состояние при поступлении средней сте­пени тяжести. В легких жесткое дыхание, хри­пов нет, частота дыхательных движений — 16 в мин. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс 72 удара в мин, ритмичный. АД 130/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень и селе­зенка не пальпируются.

В лабораторных показателях заслужива­ют внимания нарушения липидного спектра (общий холестерин в сыворотке — 4,6 ммоль/л, а-холестерин — 1,92 ммоль/л, [5-холестерин — 2,97 ммоль/л, индекс атерогенности — 3,72; триглицериды — 3,69 ммоль/л), глюкоза сыво­ротки — 7,2 ммоль/л, тропониновыйтест — 0,02 нг/мл (отрицательный).

На ЭКГ — ритм синусовый, правильный с частотой сердечных сокращений 64 удара в минуту. Очаговые изменения миокарда нижней локализации. При Холтеровском мониторировании в течение всего периода наблюдения на фоне синусового ритма в дневные и ночные часы регистрировались эпизоды депрессии сегмента.5Тболее 2 мм, четко связанных с боле­выми ощущениями по дневнику.

При проведении ЭхоКГ выявлена гипертрофия ЛЖ (толщина межжелудочковой пере­городки — 1,8 см, задней стенки — 1,7 см) с дилатацией полости (конечный диастоличе-ский размер — 5,7 см, конечный диастоличе-ский объем — 174 мл) и снижением глобальной сократимости миокарда (фракция выброса — 39%). Зоны гипокинезии и акинезии выявля­ются в области межжелудочковой перегородки, передней, задней и боковой стенок средних и верхушечных сегментов ЛЖ.

Коронарография: тип кровообращения сбалансированный. Левая коронарная артерия: ствол не сужен, передняя межжелудочковая ветвь — осложненный 80—90% стеноз на границе проксимальной и средней трети с пере­ходом в окклюзию в средней трети. Огибающая ветвь: субтотальный осложненный стеноз устья и проксимального отдела крупной ветви тупого края 1-го порядка, окклюзия в устье заднебо-ковой ветви 1-го порядка. Правая коронарная артерия — последовательные 70—90% стенозы на всем протяжении артерии. Заключение: множественное стенотическое поражение коронарных артерий.

На основании полученных данных был поставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Многососудистый стеноз коронарных артерий. Дислипидемия. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени. Гипертрофия ЛЖ. Риск 4 (очень высокий). ХСНIII ФК. Метаболический синдром.

Несмотря на комплексную медикаментоз­ную терапию (эналаприл 10 мг/сут, метопролол 200 мг/сут, нифедипин 20 мг/сут, форма ретард, симвастатин 10 мг/сут нерегулярно, изосорбида динитрат 40 мг/сут, аспирин 100 мг/сут), у больной сохранялся IV ФК стенокардии.

В связи с тем, что больная не планировала хирургическое лечение ИБС в течение ближайших 6 месяцев, было принято решение о возможности проведения УВТ. Для определения зон воздействия больной были проведены стресс-ЭхоКГ с добутамином, а также ОФЭКТ с 99mTc-MIBI по протоколу нагрузка — покой. По данным стресс-ЭхоКГ с добутамином, в передней и переднеперегородочной области ЛЖ было отмечено наличие гибернирующего миокарда, который впоследствии подвергся воздействию ударной волны, начиная от базальных сегментов, включая верхушечные.

Пациентке была проведена УВТ по стандартному протоколу. Появления каких-либо побочных эффектов со стороны сердечно­сосудистой системы отмечено не было. Через 3 месяца после проведения последнего сеанса состоялся плановый визит. Было отмечено значительное улучшение самочувствия, сопровождавшееся уменьшением частоты приступов стенокардии, исчезновением приступов стено­кардии в покое и в ночное время.
Наблюдалось улучшение КЖ по данным Сиэтлского опросника по всем шкалам, в особенности по шкалам физического соста­ляющего и частоты приступов стенокардии. Клиническое улучшение сопровождалось ростом толерантности к физической нагрузке по данным тредмил-теста с 125 ВТ до 170 ВТ. На фоне УВТ также выявлено значительное улучшение диастолической функции ЛЖ и перфузии миокарда в покое и на высоте нагрузки по данным ОФЭКТ в зонах воздей­ствия (рис. 1).

Таким образом, результаты эксперимен­тальных и клинических исследований, а также наш собственный опыт позволяют говорить об УВТ как о высокобезопасном и эффективном методе лечения ИБС.