Статті
Місце ударно-хвильової терапії у лікуванні рефрактерної стенокардії
А.Б. ХАДЗЕГОВА,
доктор медичних наук, професор кафедри клінічної функціональної діагностики МДМСУ
Ю.А. ВАСЮК, заслужений лікар РФ, доктор медичних наук,
професор, зав. кафедрою клінічної функціональної діагностики МДМСУ
Е.Л. ШКОЛЬНИК,
кандидат медичних наук, доцент кафедри клінічної функціональної діагностики МДМСУ
У Україні час летальність від серцево-судинних захворювань становить понад 50% від загальної смертності. Лікування хворих на стабільну стенокардію, перш за все, спрямоване на поліпшення прогнозу та якості життя (КЗ) за рахунок зменшення частоти та інтенсивності ангінозних нападів, а також потреби в прийомі нітратів. Однак навіть хірургічне лікування ішемічної хвороби серця (ІХС), що є методом вибору, не в змозі повністю вирішити проблему рецидиву хвороби внаслідок рестенозу, який після черезшкірних коронарних втручань (4KB) виникає у 32-40% хворих протягом 6 місяців, а після коронарного шунтування - У 20-25% хворих протягом 8-10 років.
В останні роки в кардіології з'явився новий напрямок у лікуванні ІХС - терапевтичний ангіогенез. До нових технологій, що дозволяють неінвазивно впливати на ангіогенез у зоні ішемії, відноситься і ударно-хвильова терапія (УХТ) серця. На сьогоднішній день УХТ в основному рекомендується за наявності зворотної стенокардії після реваскуляризації міокарда або за наявності міокарда, що гібернує, у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, коли хірургічне втручання відстрочене або неможливо.
Принцип УХТ заснований на механічній дії у фокусній зоні за допомогою передачі енергії акустичної хвилі. При цьому використовується енергія акустичної хвилі в десять разів менша, ніж в урологічній практиці, що забезпечує безпеку методу. Механічне вплив на клітини ендотелію акустичної хвилею викликає «ефект зсуву», що відіграє у патогенезі атеросклерозу. Сила зсуву характеризується напрямом, паралельним струму рідини в посудині, при цьому величина сили зсуву прямо пропорційна швидкості і обернено пропорційна кубу радіусу судини. Таким чином, навіть незначні зміни діаметра судини значно впливають на силу зсуву. В умовах дії постійної сили зсуву збільшується кількість матричної рибонуклеїнової кислоти (мРНК), що кодує NO-синтетазу. Виявлено, що поліпшення кровотоку в капілярах, що веде до збільшення сили зсуву, спричиняє викид ендотеліального фактора росту судин (VEGF). В експерименті викид VEGF спричиняв достовірне збільшення числа нових капілярів. У серії досліджень показано не лише викид біологічно активних речовин під впливом ефекту зсуву, але й доведено можливість неоангіогенезу з подальшим поліпшенням кровопостачання – як наслідок УХТ. При цьому зростання нових судин було відмічено вже через 4 тижні терапії та зберігалося протягом 12 тижнів.
У 1999 р. у журналі Circulation були опубліковані перші результати застосування УХТ у лікуванні рефрактерної стенокардії. У 9 пацієнтів через 6 місяців після УВТ відмічено достовірне зниження середнього функціонального класу (ФК) стенокардії (з 3,3+0,5 до 1,9+0,8, р<0,01) із практично дворазовим зростанням фізичної працездатності за результатами навантажувального тесту (з 58+18 Вт до 111+18 Вт, р<0,01) та покращенням КЖ, за даними Сіетлського опитувальника. Поліпшення клінічних та функціональних показників пояснювалося достовірним поліпшенням перфузії міокарда та зменшенням кількості ішемізованих сегментів (з 6,3+0,4 до 3,9+0,1, р<0,05). Цією групою авторів відзначено стійке зменшення середнього ФК стенокардії, що зберігалося протягом 5 років після проведення УХТ.
Особливо показове зниження кількості таблеток, що приймаються нітрогліцерину з 13,5 до 2,7 на тиждень (р<0,001). Поліпшення клінічного стану хворих також супроводжувалося достовірним поліпшенням скоротливості міокарда лівого шлуночка (ЛШ) як у спокої, і на висоті фармакологічного навантаження при стрес-ехокардіографії (ЕхоКГ).
При обліку даних однофотонної емісійної комп'ютерної томографії (ОФЕКТ) покращення перфузії міокарда відмічено у 60% пацієнтів. При цьому значне поліпшення перфузії відмічено у 38% сегментів, які зазнали впливу ударної хвилі. 5-річна смертність становила 8,6% (2 випадки). Один пацієнт помер під час повторного аортокоронарного шунтування, другий — через 10 місяців після закінчення УХТ внаслідок тромбоемболії легеневої артерії.
У 2006 р. на Всесвітньому конгресі з кардіології групою швейцарських учених було опубліковано попередні результати першого плацебоконтрольованого дослідження УХТ у хворих на стабільну стенокардію. До дослідження включалися пацієнти з ознаками оборотної ішемії за даними ОФЕКТ. 8 пацієнтам протягом 3 місяців було проведено 9 сеансів УХТ. Групу плацебо становили 7 пацієнтів. На тлі клінічного поліпшення підвищення толерантності до фізичного навантаження було більш значуще у групі активної терапії (з 98±27 Вт до 115+15 Вт, р=0,068), ніж плацебо (з 88+21 Вт до 92+30 Вт, р=0,893 ).
У 2006 р. також опубліковано результати пілотного дослідження УХТ у Японії. Після закінчення УВТ протягом наступних 12 місяців у хворих відзначалося зниження ФК стенокардії (з 2,7+0,2 до 1,8+0,2, р<0,01) та кількості таблеток нітрогліцерину, що приймаються на тиждень (з 5,4 +2,5 до 0,3+0,3, р<0,05). Позитивна динаміка клінічного перебігу захворювання за даними навантажувальної ОФЕКТ з талієм пов'язана з поліпшенням регіонарного кровотоку. У цьому поліпшення перфузії відбувалося лише у зонах, де проводилося вплив ударної хвилею.
В даний час цими ж дослідниками проводиться більш велике плацебоконтрольоване дослідження, результати якого, безсумнівно, представляють великий інтерес.
Опубліковано результати використання УХТ у клінічній практиці університету м.Любек (Німеччина). У10 пацієнтів зі стенокардією напруги III-IV ФК та ознаками оборотної ішемії міокарда було проведено 9 сеансів УВТ протягом трьох місяців. На фоні лікування спостерігалося суттєве зменшення середнього ФК стенокардії (з 3,3±0,5 до 1,0+1,3, р<0,01), а також індексу глибини порушень перфузії на навантаженні (з 8,3+2, 2 до 3,0+3,1, р=0,02). Аналогічні результати були представлені у липні 2007 р. у м. Ванкувері (Канада) на Всесвітньому конгресі з серцево-судинних захворювань. У цьому дослідженні УЇТ проводилася 25 пацієнтам з стабільною рефрактерною стенокардією та ознаками оборотної ішемії за даними ОФЕКТ.
У зв'язку з новизною методики є доцільним клінічний аналіз досить характерного випадку з нашої практики.
Хвора X., 59 років, надійшла до ДКЛ №33 ім. професора О.О. Остроумова зі скаргами на біль за грудиною давить, що стискає характер з іррадіацією в ліве плече, під ліву лопатку, що виникають при звичайній ходьбі, а також у нічний час тривалістю до 5-7 хвилин. Болі купіруються після прийому 1 таблетки нітрогліцерину протягом 1-2 хв.
У 2001 р. хвора вперше стала відзначати тяжкість у серці, що виникає при швидкій ходьбі, і підвищення цифр АТ до 180/110 мм рт. ст. Епізодично приймала гіпотензивні препарати. У 2004 та 2006рр. перенесла гострий Q-неутворюючий ІМ. У 2007 — кілька госпіталізацій щодо нестабільної стенокардії.
Стан на час вступу середнього ступеня тяжкості. У легенях жорстке дихання, хрипів немає, частота дихальних рухів - 16 хв. Тони серця приглушені, шумів нема. Пульс 72 удари на хв, ритмічний. АТ 130/70 мм рт. ст. Живіт збільшений обсягом з допомогою підшкірно-жирової клітковини. Печінка та селезінка не пальпуються.
У лабораторних показниках заслуговують на увагу порушення ліпідного спектру (загальний холестерин у сироватці - 4,6 ммоль/л, а-холестерин - 1,92 ммоль/л, [5-холестерин - 2,97 ммоль/л, індекс атерогенності - 3,72 тригліцериди – 3,69 ммоль/л), глюкоза сироватки – 7,2 ммоль/л, тропоніновий тест – 0,02 нг/мл (негативний).
На ЕКГ – ритм синусовий, правильний із частотою серцевих скорочень 64 удари на хвилину. Вогнищеві зміни міокарда нижньої локалізації. При Холтерівському моніторуванні протягом усього періоду спостереження на тлі синусового ритму в денні та нічні години реєструвалися епізоди депресії сегмента.5Т більше 2 мм, чітко пов'язаних з больовими відчуттями по щоденнику.
При проведенні ЕхоКГ виявлено гіпертрофію ЛШ (товщина міжшлуночкової перегородки - 1,8 см, задньої стінки - 1,7 см) з дилатацією порожнини (кінцевий діастолічний розмір - 5,7 см, кінцевий діастолічний об'єм - 174 мл) і зниженням глобальної скоротливості міокарда (фракція викиду – 39%). Зони гіпокінезії та акінезії виявляються в області міжшлуночкової перегородки, передньої, задньої та бічної стінок середніх та верхівкових сегментів ЛШ.
Коронарографія: тип кровообігу збалансований. Ліва коронарна артерія: стовбур не звужений, передня міжшлуночкова гілка - ускладнений 80-90% стеноз на межі проксимальної та середньої третини з переходом в оклюзію в середній третині. Огинальна гілка: субтотальний ускладнений стеноз гирла та проксимального відділу великої гілки тупого краю 1-го порядку, оклюзія в гирлі задньобокової гілки 1-го порядку. Права коронарна артерія - послідовні 70-90% стенози протягом артерії. Висновок: множинне стенотичне ураження коронарних артерій.
На підставі отриманих даних було встановлено діагноз: ІХС. Стенокардія напруги IV ФК. Постінфарктний кардіосклероз. Багатосудинний стеноз коронарних артерій. Дисліпідемія. Гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, 3 ступеня. Гіпертрофія ЛШ. Ризик 4 (дуже високий). ХСНІІІ ФК. Метаболічний синдром.
Незважаючи на комплексну медикаментозну терапію (еналаприл 10 мг на добу, метопролол 200 мг на добу, ніфедипін 20 мг на добу, форма ретард, симвастатин 10 мг на добу нерегулярно, ізосорбіду динітрат 40 мг на добу, аспірин 100 мг на добу), у хворого зберігався IV ФК стенокардії.
У зв'язку з тим, що хвора не планувала хірургічне лікування ІХС протягом найближчих 6 місяців, було ухвалено рішення щодо можливості проведення УВТ. Для визначення зон впливу хворої було проведено стрес-ЕхоКГ з добутаміном, і навіть ОФЕКТ з 99mTc-MIBI за протоколом навантаження — спокій. За даними стрес-ЕхоКГ з добутаміном, у передній та передньоперегородковій ділянці ЛШ було зазначено наявність гібернуючого міокарда, який згодом зазнав впливу ударної хвилі, починаючи від базальних сегментів, включаючи верхівкові.
Пацієнтці було проведено УВТ за стандартним протоколом. Появи будь-яких побічних ефектів з боку серцево-судинної системи відмічено не було. Через три місяці після проведення останнього сеансу відбувся плановий візит. Було відзначено значне покращення самопочуття, що супроводжувалося зменшенням частоти нападів стенокардії, зникненням нападів стенокардії у спокої та у нічний час.
Спостерігалося поліпшення КЖ за даними Сіетлського опитувальника за всіма шкалами, особливо за шкалами фізичного складника та частоти нападів стенокардії. Клінічне поліпшення супроводжувалося зростанням толерантності до фізичного навантаження за даними тредміл-тесту зі 125 ВТ до 170 ВТ. На тлі УХТ також виявлено значне поліпшення діастолічної функції ЛШ та перфузії міокарда у спокої та на висоті навантаження за даними ОФЕКТ у зонах впливу (мал. 1).
Таким чином, результати експериментальних та клінічних досліджень, а також наш власний досвід дозволяють говорити про УХТ як про високобезпечний та ефективний метод лікування ІХС.
